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シックキッズニュース 8月号 (No.51) パラインフルエンザってなに?

シックキッズニュース 8月号 (No.51) パラインフルエンザってなに?

日本はコロナ第5波の真っただ中ですが、オリンピック、やってますね~。みてますか?私も連日みています。この年になると、一握りの栄光に包まれた勝者よりも多数の敗れ去った敗者側に気持ちがゆきます。メダルを取るんだと世界中から集まり、国のみんなから期待され、しかし努力実らず敗れ去る時の態度や言葉。悔しくてみじめで絶望した中で、しかしその気持ちを押さえて潔く負けを認め勝者をたたえる姿をみたとき、こんな世の中ですが、一縷の希望が見えたような気になります。

さて、あかちゃんたちは、6月ごろからRSウイルスで大変だったけど、これを書いている7月末くらいからやっと山を越えてきたみたいです。で、お母さんたちから最近ちょくちょく聞くようになったのは「保育所でパラインフルなんどか、とかいうのがでたから、この子も病院でみてもらってくれ、って言われたんですよ~」。え~正直、ここまできたか~って気持ちです。で、このパラインフル何とかって???孫氏曰く「彼を知り己を知れば百戦殆うからず」・・・早速解説いたします。また長いけど読んでください。

今月のフォーカス パラインフルエンザってなに?

① パラインフルエンザってそもそもなんなん?インフルの友達?

② パラインフルエンザウイルス感染症の特徴

③ パラインフルエンザウイルス感染症の代名詞、クループ症候群

④ パラインフルエンザウイルスの発見

⑤ 日本のまとまったパラインフルエンザ感染症の疫学的調査の紹介

⑥ どうして最近パラインフルエンザが流行しているそうだ、という方が増えてきたのでしょうか?

⑦ 診療所で感染症診療を行ううえで問題になっていること

コラム こどもは感染して、そして強くなる

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① パラインフルエンザってそもそもなんなん?インフルの友達?

パラインフルエンザウイルスとインフルエンザウイルス。なんだか今行われているオリンピックとパラリンピックみたいで似た者同士なんかな?と思われる方もいるかと思います。けど、この「パラ」という接頭辞の意味は、似たもの同士という意味ではなく、むしろ「似て非なるもの」、「独立して対等に並び立つ」という、どちらかというと「パラレル」に近い意味です。つまりインフルもパラインフルエンザも名前はそっくりですが全く別の独立したウイルスです。かかったときに熱や咳が出るなど、症状は確かに似ているますが、ウイルスの分類学上全く異なります。

どちらもRNAウイルスでマイナス一本鎖ではありますが、冬の病気の王者のインフルエンザをおこすインフルエンザウイルスはオルソミキソウイルス科というものに属し、毎年初夏から秋にかけて流行が見られるパラインフルエンザウイルスはパラミクソウイルス科に属します。パラミクソウイルス科には麻疹ウイルスやRSウイルス、ヒトメタニューモウイルス、ムンプスウイルス(おたふく風邪ウイルス)も属しますので、パラインフルエンザウイルスはインフルよりもむしろ、麻疹、おたふく、RS、ヒトメタなんかに近いウイルスのようです。

② パラインフルエンザウイルス感染症の特徴

パラインフルエンザウイルスに対して免疫のないこどもがかかると、2日から6日以内くらいで発熱や咳などいわゆるインフルエンザ様の症状がでます。生後6か月くらいの母親からもらった免疫が切れたころから感染し始めます。再感染はしますが、繰り返し感染してゆくごとに症状は軽くなり、大人では感染してもほとんど症状は出なくなります。

パラインフルエンザウイルスが感染してスポンジ様に膨らんだ肺の顕微鏡写真

パラインフルエンザウイルスには4つの異なる型があることが知られています。1型から4型までです。それぞれの型で流行る時期や症状、かかりやすい年齢が少し違うといわれています。

1型と2型は秋から冬に流行することが多く、1型と2型で交互に流行するようです。どちらかというと2歳くらいから6歳くらいまでの比較的年長者に感染することが多いそうです。特に1型は、結構小学生でも問題になることがあり、インフルエンザの検査が登場するまでは、インフルエンザと症状が似ていることもあり、ときに学級閉鎖の原因になっていたこともあったそうです。

今、ちょうど問題になっている3型は、毎年今頃の初夏に流行することが多いです。たいへん感染力が強く、1歳までに50%以上、3歳までにほぼ全員が感染します。奥の細い気管支に感染して、細気管支炎や気管支肺炎の原因となることもあり、最近まで大流行していたRSウイルス感染症と見分けがつかないこともあります。3型については、ヒトの呼吸器感染症だけではなく、牛などの家畜を船などで大量に輸送する際に起きる「Shipping Fever」、つまり輸送熱の原因であることも1960年ころに明らかになりました。

4型はむしろおたふく風邪のウイルスと似ており(抗原交差反応性あり)、いわゆるインフルエンザ様の軌道症状はなく実臨床に問題になることはありません。

③ パラインフルエンザウイルス感染症の代名詞、クループ症候群

パラインフルエンザウイルスに2歳くらいの乳幼児がかかってしまうと、「クループ症候群」を引き起こすことが多いといわれています。

クループ症候群はパラインフルエンザ感染症の代名詞、ともいわれているくらい原因として多く、特に1型は約65%を占めているともいわれています。赤ちゃんにとってクループはたいへん厄介で、高熱が続き、寝る前と朝方にケンケン、ゴホゴホ、犬吠様の咳嗽で苦しそうにねれない状態になります。赤ちゃんの小さな喉の奥が腫れて、首を絞められたような状態になるので、本当にきつい状態になります。

荒ぶる主婦とめちゃかわ娘のブログから

荒ぶる主婦とめちゃかわ娘」というAmebaブログに、クループになった娘さんの話がたいへんわかりやすく書かれています。夜間救急の小児科当直医の先生がたも、このパラインフルエンザウイルス感染症が流行する初夏と秋の時期は、ボスミン吸入をしてステロイドのシロップを処方する、というクループのあかちゃんたちの対応に追われ、寝れない夜を過ごすことになります。本当にお疲れ様です。

④ パラインフルエンザウイルスの発見

パラインフルエンザウイルス3型の電子顕微鏡写真

パラインフルエンザウイルスの最初の報告は1956年。前回このシックキッズニュースでフォーカスしたRSウイルスをアメリカのモリスたちが最初に発見と同じ年。RSウイルスの名付け親のNIHのロバート・チャノックたちのグループが、JEM(実験医学ジャーナル)というロックフェラー大学機関誌に初めて報告しました。余談ですが、JEMといえば、あの野口英世博士が100篇以上の大量の論文を投稿していることで有名です。

それによると、クループ症候群をおこした乳児12名のうち2名から、サルの腎臓組織培養でスポンジ様のスカスカの細胞変化を起こすウイルスが検出された、とあります。インフルエンザウイルスのいずれの型とも明らかに異なるが、ミクソウイルスの仲間のおたふく風邪ウイルスの一部の抗原で共通ではないかと思われるとも記されています。チャノックたちは、この新しいウイルスを、とりあえずクループ関連ウイルス(Croup-associated viuses:CAウイルス)と呼ぶことにしました。

その後1958年、チャノックたちは当時開発されたばかりの血球吸着法で乳幼児の呼吸器感染症の検体からウイルス分離を行い、インフルエンザウイルス以外の2種のミクソウイルスを分離しました。これらは小児呼吸器感染症、つまりこどもの風邪の主要な原因ウイルスだろうと、ニューイングランドジャーナルに報告しました。この論文で「血液吸着ウイルス」と仮名されたこの2種のウイルスは、1956年に彼らが初めて見つけて報告したCAウイルス(のちのパラインフルエンザウイルス2型)やインフルエンザウイルスなどとは血性学的には異なる、と記載されていました。

チャノックたちは、自分たちが見つけた新しいウイルスに、とりあえず「ミクソウイルス」と呼んでいました。1959年、発見した「CAウイルス」や「血液吸着ウイルス」などの新しいミクソウイルスを、インフルエンザウイルスとは明確に異なるウイルスであるという意味を込めて、パラインフルエンザウイルス」として分類するよう提案しました。すなわち・・・

  • パラインフルエンザウイルス1型・・・日本で見つかった赤血球凝集性ウイルスでSendaiウイルスとかインフルエンザウイルスD型といわれていたもの
  • パラインフルエンザウイルス2型・・・自分たちが見つけた「クループ関連ウイルス」のCAウイルス
  • パラインフルエンザウイルス3型・・・これも自分たちが1958年に見つけた「血液吸着ウイルス1」

の3つの新しいパラインフルエンザウイルスという名前を提案しました。国際命名委員会ウイルス小委員会によって承認されました。現在はこれらに加え4つ目、パラインフルエンザウイルス4型も加わっています。4型にはA型とB型の亜型があることが知られています。

⑤ 日本のまとまったパラインフルエンザ感染症の疫学的調査の紹介

パラインフルエンザウイルス感染症は、感染症発生動向調査項目には入っておらず、またインフルやRS、ヒトメタ、アデノでは診療所でも盛んにやられるウイルス抗原の迅速診断も保険適応になっていません。各県の衛生研究所に提出された患者さんの検体からたまたま検出されたパラインフルエンザウイルスが小数例報告されるだけで、あまりまとまった報告が出ていません。そもそもコロナがはやるまでは、別になんの病原体かとか世間もあんまり関心もありませんでした。

日本のまとまった疫学調査報告を探していたのですが、結構苦労しました。たいへん古いものですが、1970年に「ウイルス」という雑誌に、1959年から1968年まで、10年間の東京、横浜での小児熱性疾患から分離されたパラインフルエンザウイルスについて、詳細にまとめた調査が、国立予防衛生研究所と横浜市衛生研究所などから報告された論文を見つけました。このころは、このウイルスがまだ見つかったばかりで、ウイルスの特徴やヒトでの感染症の特徴に関心が高かったのでしょう。手書きの図がなんとも時代を感じさせます(あの川崎富作先生の川崎病の最初の報告も手書きでした)。

1959年から1968年といえば昭和30-40年代。この10年間で、東京国立予防研究所・横浜市衛生研究所管内で1型74株、2型35株、3型38株、4型15株が検出されたようです。検出された年齢はおおむね1歳代に大きなピークがあり、その後年齢が進むにつれで少なくなっています。特に今問題になっている3型はおおむね3歳くらいまでで以後急激に検出されなくなります。一方、1型は1歳代だけではなく、5-6歳で2つ目、10歳で3つ目のピークがみられ、20歳以上でも2例検出されているように、比較的高い年齢層まで検出されています。

症状も解析しています。どの型も発熱や咳などの上下気道炎症状が必発症状でしたが、下痢や嘔吐などの消化器症状や発疹もわずかですが各型にみられたようです。結膜充血は3型以外の型に少数みられましたが、とくに4型に関しては結膜充血が40%程度みられたことが特記すべき症状でした。

1型74例、2型このころから1型、2型は秋から冬にかけて、3型は5月から7月の初夏にかけて集積して出現していました。この傾向は近年もおなじパターンです。

⑥ どうして最近パラインフルエンザが流行しているそうだ、という方が増えてきたのでしょうか?

パラインフルエンザウイルス感染症に関しては、クリニックレベルで迅速診断しているところはないので、「インフルが出た~アデノが出た~」と診療所でいわれたパターンではないと思います。理由は2つあります。1つは、特に発熱した患者さんを入院する前に、院内感染予防のためにコロナやインフル、アデノなど隔離が必要な感染症を除外診断するために、呼吸器感染症をおこす10種の病原体をいっぺんに検出できるマイクロアレイ法を導入したこと。もう一つは、感染症診療に経験豊富な臨床医であれば、別に検査をしなくても経験上大体この時期にこの年齢の子供たちがこの症状がでればこの病原体だろうと推測できるし、関心のある方は国立感染症研究所が定期的に発表している感染症情報県発表の感染症発生動向調査をチェックしているので、それをもとにお母さんたちに病原体はこれだろうと説明しているケース(下の図)。

都道府県の衛生研究所から報告された2020年(下)と2021年(今年)のパラインフルエンザウイルス3型の検出報告数(国立感染症研究所速報グラフから)

近代感染症診療のエポックメーキングであり、新型コロナ騒ぎで有名になったPCR技術を使った遺伝子診断。昨年まではマイクロアレイ法を行うのに必要なPCR機器の導入が各病院とも進んでおらず、保険診療もできませんでした。だから去年までは、2のケースしかなかったと思います。しかしコロナ騒動が収まらない中、昨年11月にマイクロアレイ法が保険収載され、おまけにコロナ助成金でコロナ診療病院には機器の導入が進んだことで、マイクロアレイ法による入院時のスクリーング検査が一気に進みました。

フィルムアレイによる多種の病原体解析

大分県内でも小児科患者入院受け入れ施設では、マイクロアレイ法を使用した10種類の呼吸器感染症病原体のスクリーニングをルーチンで行うようになったと聞きます。入院する際にスクリーニングで検出されたウイルスの中で、お目当てのコロナの検出はこどもでは皆無のようですが、副産物として、RSウイルスや、あまり聞きなれないライノ/エンテロウイルス、パラインフルエンザウイルスなどが引っ掛かった、と説明を受けた患者さんの家族が園や学校に伝えているケースが今年になって増えてきているのではないかと思います。それを連絡帳やポスターなどで知らせて、わけわからん感染症がいた、など、保護者の皆さんが不安になっているのではないかと思います。

昨年11月に保険収載されたコロナやパラインフルエンザウイルスを含む同時複数の遺伝子診断

⑦ 診療所で感染症診療を行ううえで問題になっていること

最近、とくに新型インフルエンザや新型コロナが問題になってからの話ですが、診療所での感染症診療に少なからぬ問題が起きていることを皆さんご存じでしょうか?それは、保護者の方から、「この子は熱があるから、インフルじゃないかどうか調べてもらってきて」、「RSが流行しているので診療所で調べてきて、っていわれました」とか、「ノロじゃないの?調べてきてっていわれている」とか「RSが陰性にならないと保育園に来てはいけません、といわれたので検査で調べて」とかいわれることです。

保育所や学校のような集団保育の場は感染症が蔓延しやすい場所であることはいうまでもありません。そこで厚労省は、「保育所における感染症対策ガイドライン2018年改訂版」を作成し、感染症にどのように対応すべきか指針を出しています。例えば、感染症や食中毒が発生した場合、蔓延防止のため市町村や嘱託医などと連携して対応しなければならないケースもあります。具体的には、同じ感染症のこどもが同一施設で10名以上、あるいは半数以上発生した場合は、市町村や保健所に報告して指示を求めること、とされています。

上の箇条書きは、厚労省の「保育所における感染症対策ガイドライン2018年改訂版」別添1(p39)、主治医が意見書を書くことが考えられる感染症、保護者が登園届にかきことが考えられる感染症、保育所で適切な対応が求められる感染症のリストです。「医師の診断を受け、保護者が登園届を記入することが考えられる感染症」の中に、「溶連菌感染症」、「マイコプラズマ肺炎」、「ノロウイルス感染症」、「ロタウイルス感染症」、「RSウイルス感染症」・・・と病原体の名前が入っている病気が5個も入っています。厚労省が出しているガイドラインで、同一施設である程度同じ感染症が流行したら、市町村や保健所に情報提供して指示を受けること、それに登園届に記載することが考えられる感染症に、このように病原体名がはいる病名がたくさんリストされているため、保育園の先生、保護者の皆様方、中には診療所の医師までが「病原体名を調べてもらわないと登園届が出せない」と誤解されておられると考えます。

が、よくみてください。記入することが「考えられる」とは書いていますが、記入「しなければならない」とは書いていません。厚労省としては、参考のために病名をあげているだけで、円や保護者に登園届への記入や提出を強制しているのではないです。あくまでこんな診断を受けたら記載したらどうですか? 的な話。「登園届」の病気は、医師から診察の上診断された場合、あくまで保護者が自発的に記載する際に参考になるようにアドバイスしているだけです。その病気の横にチェックを保護者自身が(申告する気になれば)しておけばいいということです。リストアップされているからといって、その病気ではないか診療所で検査までして確認する必要はないということです。

先月、前回のRSウイルス感染症のお話でも触れましたが、そもそも病原体の迅速診断が保険診療でできるものは限られています。パラインフルエンザウイルスの迅速診断は、今のところ保険では行いませんし、よって迅速診断キットも普及しておりません。それ以上に問題があります。登園届などで簡単に病名を他人に伝え、それを聞いた人が簡単に他人に伝えてしまうことです。病名、とくに「感染症」の病名、というのは、結核や梅毒、エイズなどを持ち出すまでもなく「偏見」と「差別」という大変デリケートな問題を含んでいます。にもかかわらず、保護者も「こどもの病気」という子供にとっては一応個人情報を保育園の先生やママ友などに気軽に話し、聞いた方も個人情報の側面を気にせずにみんなに気軽に伝えてしまう。そのことに伴うこどもが被る負の側面(偏見・差別、いじめなど)を忘れてはいけません。まあ、このあたりの判断、答えはまだなく、一人一人がよく考えるところだと感じます。

コラム こどもは感染して、そして強くなる

こんなことを言えば、医者のくせに不謹慎、と不快に思われる人もいわれるかもしれません。けれど保育所で子供がいろいろな感染症になることは、本当に悪いことでしょうか?●こども、とくに未満児は免疫がないので、周囲の人間から排出される病原体に感染して発症することは、むしろ自然の摂理です。それにすべての感染症に対してワクチンがあるわけではないので、感染しても軽く済む乳幼児期に、図らずも感染症にさらされていたほうが、長い目で見るとこれから大きくなって集団での社会生活を送る上では、有利なことも多いのです。私がこども時代の昭和の時代、大人になってからはしかや水ぼうそうにかかるより、子供のころにかかっていたほうが軽く済む、ということで、どこかで水ぼうそうやはしかが出た、と聞くと、親たちは子供をわざわざ感染させに行っていたくらいでした。私もこうして無事はしかと水ぼうそうになりました。とくに水ぼうそうの記憶は3歳か4歳くらいでしたが、はっきりあります●コロナが流行るまでは診療中のマスク義務などなく、私たち医者は、インフルワクチンをしっかり毎年して、そのうえであえてマスクをせずに感染症のこどもに接することで、感染症の子供さんから排出される何十種類の病原体をいただき、免疫が下がるのを防いで感染症に罹患せずに済んでいました。事実、私が熱を出したのは、医者になった最初の年、1991年冬のおそらくインフルのときだけ。きつくて帰宅もできず、病棟の隅のエコー室で寝ていました。以後一度も発熱したことがありません。咳がとまらず苦しんだのは、10年ぶりに臨床に戻った2006年秋の天草で、おそらくマイコプラズマかクラミジア気管支炎のときだけ。胃腸炎も大分こども病院でノロ腸炎大流行の時に2日ほど下痢しただけで、さすがにゴルフコンペをキャンセルしました。このようにして医者は、こどもたちからもらう病原体を常に浴びることにより、風邪などひかない免疫力を維持ことができていました●500万年前に人類が地球上に現れ、これまで何度となく感染症パンデミックにさらされ、それでも我々祖先は生き延びて今日あります。そうして我々ヒトが病原体に感染しても、簡単には参らない「免疫の力」を持つことができました。もちろん基礎疾患があり感染症にかかると重症化するこどもも集団保育の場にいることを忘れてはいけませんが、だからといって大人があまりにも感染症に過敏になり、年端もいかない子供に「手洗い」「マスク」「ソーシャルディスタンス」「しゃべるな」「鼻や咳があったらやすめ」などなどギスギス締め上げすぎてしまう風潮も・・・。おこさんが感染してきつくなったら、それこそ我々小児科医の出番。安心してどんどん相談していただけたら幸いです。

診療内容:小児科・アレルギー科・予防接種・乳児健診
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