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シックキッズニュース 7月号 (No.50) ずばり、RSウイルス感染症について

シックキッズニュース 7月号 (No.50) ずばり、RSウイルス感染症について

1年延期された東京オリンピックが始まろうとしているのに、コロナのせいでなんだかサエませんね。すっきりしないのはコロナ禍であぶり出しされてしまった特権階級への優遇やオリンピック利権に群がる中抜き業者のような醜い存在にみんな気づいてしまったからなので、「コロナのせい」といってはコロナに失礼な気がします。

さて、そのコロナはワクチン様々のおかげであと1波くらいくれば制圧できそうですが、こどもたちにとってはそんなコロナなんか足下にも及ばないくらい強烈なウイルスが大流行しています。およそ2年ぶりに流行している「RSウイルス」です。このシックキッズニュースは今回で50本目となるのですが、意外にもこの横綱級のウイルスに一度もフォーカスしていませんでした。ということで今月はその「RSウイルス感染症」についてフォーカスしました。

今月のフォーカス ずばり、RSウイルス感染症について

  1. 大分県でもRSウイルス流行のプレスリリースがありました
  2. RSウイルス感染症のこと
  3. RSウイルス感染症の他とは違ういくつかの特徴
  4. じゃあRSウイルス感染症にどう対応するのか
  5. RSウイルスって昔からあったのか?・・・ RSウイルス発見の歴史
  6. なんでみんなRS、RSというようになったのか・・・RSウイルス迅速診断法の登場
  7. RSウイルスの検査は誰に行えるのか・・・1歳未満の乳児と3歳未満の入院児、それにかかったら重症化する特別な病気がある人に限られます

コラム:RSウイルス検査の混乱の中思うこと

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1.大分県でもRSウイルス流行のプレスリリースがありました

こどもの感染症の世界では、インフルエンザ、ワクチンができるまでのロタウイルス腸炎と並ぶ「冬のビック3」といわれているRSウイルス細気管支炎。ここ5年間ほどで冬の女王から夏の王子となったようです。

6月16日付けで、大分県福祉保健部感染症対策課から報道関係者に向けて「RSウイルス感染症が流行しています」と発表がありました。

6月16日大分県のプレスリリース

感染症発生動向調査での定点医療機関(当院も含まれます)からの患者数の報告で、4月12日~18日の第15週に流行開始の目安となる1定点医療機関あたり週0.4人を超え警戒していましたが、以後も下の図のようにどんどん増え、6月7日~13日の第23週には週6.78人(1定点医療機関あたり)とこれまで見たことがないような数、つまり過去最多になりました。過去には1定点医療機関あたり週最高4人程度だったのに、6.78人でしたので、かなりインパクトがありました。6月21日からの1週間も、大分県全体で261例の報告で1定点医療機関で週に7.25人と過去最高を更新しています。とくに大分市に限れば125人の報告があり、1定点医療機関で週に11.36人の報告がありました。クリニックあたり1日数名はRSウイルス感染症と診断された人がいた、ということになります。

大分県における過去5年間のRSウイルス感染症の流行状況

2.RSウイルス感染症のこと

RSウイルス感染症は主に赤ちゃんにおきる風邪です。免疫がない乳幼児がRSウイルスに感染してしまうと、4~5日で鼻水、咳、熱の風邪症状が出てきます。熱はなかなか下がらず、鼻水は透明ですがかなりねばねばしていて鼻が通らなくなります。それより一番問題なのは、咳です。コンコン咳こむだけでなく喘息のようにぜこぜこいい始めます。これらの症状のために、赤ちゃんは「寝れない」「食べれない」「飲めない」の3重苦の状況に陥ります。

このような症状が出るのは、多くの風邪のウイルスが鼻や喉どまりなのに対して、RSウイルスが好んで繁殖するところは空気を肺に送り込む気道の奥深いところであるためです。ウイルス性「細気管支」といいます。その名の通り細い気道粘膜はウイルスにより破壊され炎症が起きてドロドロした痰が産生されてむくんでしまいます。簡単に言えば空気の通り穴がふさがれてしまいます。そういうわけで、「鼻ズビ」「ゼコゼコ」「ヒーヒー」してきます。わかりやすく解説している富士フォルムがサポートしている「インフルラボ」のサイトをご紹介します。

インフルラボ」の記載の一部

細気管支炎を起こして概ね熱が5日間は出ることは織り込み済みなのですが、日を追うにつれ体力がみるみる落ちます。そして普段は鼻の奥などでおとなしくしている細菌(ばい菌)も、赤ちゃんの抵抗力がなくなったころを見計らって悪さをし始めます。具体的には、細菌感染による中耳炎副鼻腔炎気管支炎、そして肺炎が起きてしまいます。いわゆる細菌の二次感染です。こうなると入院による治療、ということになってしまいます。事実、RSウイルス感染症が流行する時期は、地域の小児科病院の入院病棟はRSだらけで一気に満床になってしまいます。都会ではすでにRS病棟が満杯で、今流行りの崩壊に近い事態になっている地域もあると聞きます。病棟で働く若い小児科医はもともと奴隷働きで鍛えられているので、どんなにきつくても音をはかずに頑張っています。こういう話はあまり外には出ませんけど、RSウイルス細気管支炎やロタウイルス腸炎が流行れば病棟のみならず外来点滴部屋までがちがちに埋まる事態は、以前私も務めていた大分こども病院でも普通にみられていました。

3.RSウイルス感染症の他とは違ういくつかの特徴

  • 比較的風邪をひかないといわれている新生児から早期乳児でも感染しておおごとになることがある
  • いわゆる早産児慢性肺疾患先天性心疾患、ダウン症候群などの神経筋疾患を持ったこどもがRSウイルスに感染してしまうと生命にかかわるほど重症化してしまう
  • 上記にあたる重症化しやすいこどもには「パリビズマブ」商品名シナジスという抗体療法が保険適応されている

シナジス筋注液(アッヴィ社HPより)
  • RSウイルス細気管支炎が治癒した後も数か月はゼこぜこいいやすい状態になる
  • 2歳を超えて数回RSウイルスに暴露された後のこどもにとってはやや重めの風邪程度になる
  • 以前は秋から冬のインフルエンザ流行前に流行することが多かったのに、5年ほど前から初夏に流行の時期が変わった
  • コロナで話題のワクチンもインフルエンザで有名になったタミフルみたいな治療薬は開発されていない

4.じゃあRSウイルス感染症にどう対応するのか

インフルエンザではワクチンもタミフルのような抗ウイルス薬のような治療薬があり、恐怖感がかなり少なくなりました。しかしRSウイルスに対しては、現状の医学では、残念ながら直接やっつける治療薬やワクチンはありません。あかちゃんの体力勝負です。

われわれクリニックの町医者ができること、といえば、RSウイルスの流行を早く察知し、あかちゃん自身の保育園歴だけでなく兄弟の有無や症状がないかなど家族への感染持ち込みリスク評価。今の大分市のように流行がすでに爆発している地域であれば、あかちゃんの感冒症状はすべてRSウイルスによるものと考えて早めに対応して注意深く症状の推移をみることです。実際にできることといえば、受診時にかわいそうだけど吸入・吸引をしてできるだけ鼻水や痰をとりのぞいてあげること。あまり効かないけど、痰が切れたり鼻汁をサラサラにする薬を処方して可能な限り使ってもらうことくらいです。

数日後に再来していただき、熱の経過や、睡眠食事の状況を訪ねて脱水や抵抗力低下が起きていないか評価する。肺炎中耳炎を合併していないか、診察だけでなく採血検査レントゲン検査で評価する。喘鳴や呼吸が早く呼吸障害が強いことが示唆されれば、酸素飽和度や心拍数計測器(コロナで有名になったパルスオキシメーター)で呼吸不全の兆候が出ていないか確認すること。もしおっぱいも飲めず寝れず、また採血やレントゲンで炎症反応が強い肺炎があり、内服の抗菌薬ではとても太刀打ちできない、酸素飽和度が下がって呼吸不全の兆候があるなどと危険な状態だと判断したらこの時点で大分県立病院や大分こども病院のような二次病院の先生に入院治療をお願いする、という流れになります。

もちろんあかちゃんの基礎体力によりますが、概ね発症して5日経過すればあかちゃんの免疫が作動して解熱してきて、ぜこぜこ、ずびずびも徐々にピークアウトしてきますので、3日から5日目の峠を乗り切れるかが勝負となります。

5.RSウイルスって昔からあったのか?・・・ RSウイルス発見の歴史

RSウイルスは比較的歴史が古いウイルスです。ロシアの研究者イワノフスキー博士がシャンベラン型細菌濾過器(陶器製の浄水器)を通したはずのタバコモザイク病のホモジェネート(簡単に言えば病気のタバコの葉をつぶしてろ過した液体)がタバコモザイク病を起こし、細菌よりも小さな粒子が感染性や病原性をもつことに気づいたのが1892年。これがウイルスの存在を示唆する最初の報告と考えられています。元パスツール研究所研究員の山之内保博士たちがインフルエンザは感冒の病原菌ならざる濾過性のウイルスであると世界最古でもっとも権威ある医学雑誌の一つランセット誌に発表したのが1919年(正式なインフルエンザのウイルス発見は患者からウイルスを分離した1933年のアンドリュースとスミスのLancet誌)。

パスツール研究所ロシア調査団の記念写真(前列左端:山之内保調査員、左3人目メチニコフ研究所所長、その右からメチニコフ夫人、サリンベーニ調査員、右端ビュルネ調査員)

ではRSウイルスは、というと、発見されたのは1956年。アメリカのJAモリスたちが、風邪症状のチンパンジーの鼻水からウイルスを回収しました。他のチンパンジーにも感染させることができましたし、そもそも、後にこのチンパンジーは飼育人から感染させられたことが判明しましました。なんと若年青年を中心とする多くの人もこのウイルスに対する抗体が血清中に検出され、すでにこのウイルスに感染をしていることが示唆されました。モリスたちはこのウイルスをCCA(Chimpanzee Coryza Agent:チンパンジーの鼻水内の物質)と名付けました。

翌1957年にはアメリカNIHのRチャノックたちが、重症の呼吸器感染症に罹患した2名のボルチモアの乳児の鼻汁から、前年にモリスたちが見つけたCCAが分離されたことを報告しました。チャノックたちはCAAをサルの腎臓細胞で組織培養したのですが、この時に感染した細胞が細胞変性をひきおこしてスポンジのように合胞体を形成することを発見。この現象から、CAAをRSウイルス(respiratory Syncytial virus:呼吸器合胞体ウイルス)と呼ぶことを提唱しました。

RSウイルス感染でスポンジ様の合胞体を形成した感染細胞 (Linda Stannard, University of Cape Town, SA)

その後血清中のCCAの抗体検査で多くの乳幼児、学童がCCAに対する免疫を保持していることが判明。以後も世界中から同様の報告が相次ぎ、RSウイルス感染症は幼児期に普通に感染して免疫を持つことが明らかになりました。日本でも1965年にツツガムシ病研究で有名な秋田大学、須藤恒久先生たちが72例のRSウイルス感染症についてウイルス分離や血清学的な検査を行い、冬期に流行する呼吸器感染症の原因として極めて重要であり、ことに乳児では約50%が最初に迎える冬に初感染をしていることを発表しています。すでに50年以上前にはRSウイルスが日本を含む世界で乳幼児に問題になる呼吸器感染症の原因である認識はあったのです。

6.なんでみんなRS、RSというようになったのか・・・RSウイルス迅速診断法の登場

最近、急にRSウイルスが有名になったのは、RSウイルスの迅速診断を盛んに行う診療所が出てきてからだと思います。インフルエンザなんかでもよくやられている、例のあかちゃんの鼻をぐりぐりして「線が出たー」といって診断しているアレです。その原型は1986年、シカゴのアボット社の研究グループがRSウイルスの抗原を免疫クロマトグラフィーで検出法を開発したのが最初です。

アボット社、といえば、エイズの原因ウイルスHIVの診断薬も最初に開発したところです。そのアボット社を始め、世界中の医薬品会社がしのぎを削り、2000年頃からより簡便・迅速にRSウイルスを検出できるように工夫された迅速診断キットがどんどん開発されました。

RSウイルスの迅速測定キット「クイックナビ™‐RSV2」(大塚製薬)

そして2011年3月5日、厚労省保健局医療課からの通知(保医発0305第1号)で、3歳未満の「入院患者のみ」RSウイルス感染症が疑われる患者に対してのみ検査を認める(保険点数200点)、と通知されました。翌2012年の10月17日の保医発1017第1号で、入院患者に加え、「1歳までの乳児」とRSウイルス感染で重症化するこども、つまり抗体療法「パリビズマブ(商品名シナジス)」という特殊な使用が認められている乳幼児に対しては検査を認める、と通知されました。つまりRSウイルスの検査が、一部の重症化しやすいあかちゃんに絞って保険診療をすることが認められるようになったのです。

7.RSウイルスの検査は誰に行えるのか・・・1歳未満の乳児と3歳未満の入院児、かかったら重症化する特別な病気がある人に限られます

RSウイルスだけではないのですが、ウイルスの迅速検査については、いつも混乱を極めます。この混乱については、文末にコラムとして心境を書きましたので、是非一読してください。

当院をはじめ町医者のほとんどは保険医療機関です。先ほども触れましたが、2012年の10月17日の厚労省保健局医療課からの通知、いわゆる保医発1017第1号で、3歳未満の「入院患者」に加え、「1歳までの乳児」とRSウイルスを予防する抗体療法「パリビズマブ」の使用が認められている重症化するこどものみ検査を認める、と通知されました。

クリニックの検査をなんで医者ではなく厚労省が認める、認めないといってくるの?と不思議に思う方もいると思います。多分、お母さんたちはもとより、保育園・幼稚園・学校の先生方は、われわれ普通の町医者が提供している「保険診療のルール」についてわかってらっしゃらないから仕方がないと思います。が、これが厚労省から認可されている保険医療機関が従わなければならない「療養担当規則」というルールに則とっているのです。

何を隠そう、私も病院で勤務医をしていたころは、保険診療をしている自覚はあまりなく、医学的に必要とか好奇心に駆られていろいろな検査を野放図に行っていました。保険診療機関として開業をしてから保険診療のルールに沿って診療をしていないと、審査支払機関から容赦なく診療代をカットされることを知りました。診療報酬がカットされるだけならいいのですが、ルールを公然と無視しつづけると、今度は厚生局から個別指導が入り、保健医療機関の指定取り消しを含む行政処分を受け、詰んでしまいます。要するに我々町医者のほとんどは、健康保険法によって定められたこの「保険医医療機関、及び保険医療担当規則」、いわゆる療養担当規則といわれているものに縛られて診療をさせられているのです。

どうして厚労省は1歳以上の普段元気なこどものRSウイルスの検査を認めていないのでしょうか?多くのこどもは2歳までにRSウイルスに何度か感染をしてすでに免疫ができてしまいます。そして2歳を超えると、RSウイルスに感染しても、多くのこどもは、少しひどい風邪のようなもので重症化せずになんとか自力で治せることが多いです。例えば内服薬があるのに点滴をする、とか、不必要な検査をじゃんじゃんして診療料を加算するなどの過剰な医療行為は療養担当規則に反することになり、厳しく規制されます。

けれど、例えば肺炎で入院したことがある、とか、ほかに1歳に満たないあかちゃんの兄弟がいて、もしそのあかちゃんに感染でもさせたら大変、とか、乳飲み子から扱っている保育園の先生たちは、この子はRSかも、と確かに不安でしょう。今誰かさんたちが流行らせている“安心安全のため”どしどし、というわけにはいきませんが、診療医が医学的にみて必要性を認めるケースでは、1歳以上で検査料を算定できなくてもきちっと検査をしているクリニックは多いのではないでしょうか?それに2歳くらいまでは確かに重症化しないとはいえませんので、保険医協会(残念ながら医師会ではありません)などからもRSウイルス検査を3歳未満に検査対象を引き上げるように要望書が出ているようですが、借金大国の日本。コロナで徹底的にやられた上、オリンピックでもずいぶん足が出るようだし、現実問題これ以上検査を認めるわけにはいかないでしょう。

コラム:RSウイルス検査の混乱の中思うこと

「RSウイルスかどうか病院で調べてきてください」・・・RSウイルスだけではないのですが、インフルエンザ、アデノ、溶連菌、ヒトメタニューモ、マイコプラズマ(それに加えおそらく今後は百日咳も)、何か流行し始めると、お母さんたちは保育所や幼稚園、小学校から言われるみたいですね。だけど診療所の医者はなかなかうちのこどもにRSウイルスの検査をしてくれない。保育所では「検査しないと連れてこないでくれ」と言われるし、町医者は検査をしてくれないし・・・お母さんたちは園と町医者の間に挟まれて困ってしまっていますね。だから別のクリニックのかかりつけのお母さんからも「そちらではRSウイルスの検査はやっていますか?」という問い合わせの電話を多くいただきます。SNSでは小児科医からと思われる「検査してくれ~というのはやめてくれ~」などと悲しい本音が盛んにツイート、リツイートされています(苦笑)●コロナでもそうですが、お母さんたちの希望通り検査をじゃんじゃんしてくれるクリニックは、よく話を聞いてくれる親切な病院だと口コミも好評判で、確かに人気が出て患者さんも増えて潤うでしょう。しかし自費診療をしない限り検査料は算定できず、クリニックが検査費用を負担しています。それでうちのようなぱっとしない町医者は検査をなかなかしてくれないのか~、と思う人もあるでしょう●公的な国民皆保険制度で運営している国は、1歳以上の元気なこどもにRSウイルスの検査をするのは過剰診療、と判断しています。それにRSウイルスに対しては、インフルエンザの時のタミフルとか、中耳炎や肺炎のときの抗生物質とかのような有効な薬はありません。RSウイルス感染症とわかっても、残念ながらやることはほかの風邪の時と同じようなことしかないので、RSウイルスかどうかわかっても、通常はあまり意味がないのです。国の判断は妥当でしょう。そもそもの話、もしRSウイルスの検査をしてもらい、結果が出たとしてもそれはお子さんや保護者の大事な個人情報。結果を伝えることでお子さんに不利益になるかもしれないそんなもの、どうして嬉々として(ちょっと言い過ぎ)園につたえちゃうのか●医者のみたてより検査をしてよ~しょっちゅう誤診している私のような町医者に見てもらうより、駅前の抗原検査センターに行って検査してもらった方が安心!、という気持ちもすこしわかります。我々町医者にしても、すこしでも情報をとろうと時間かけて問診や診察をして考えて診療するより、ほかの患者さん待ってるし、ちゃっちゃと鼻ぐりぐりして線が出たー!といっている方が金も取れるし簡単やん、という流れになっています。でもこれでいいのでしょうか?なんか寂しい気持ちがします。以上、ロートル医の戯言でした。

診療内容:小児科・アレルギー科・予防接種・乳児健診
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