今年の梅雨は短く、大水害がなかったのは良かったですが、梅雨明けから異常な暑さが続いています。感染リスクのない屋外でのマスクなど論外だと感じます。特にお子さんは、熱中症に弱いので、みんながしているからさせる、とかしてしまえば、とんでもない健康被害を被ることがありますので、適宜柔軟に対応するようにしてください。

さて、春の園児や小学生の春の内科健診も６月でやっと一服しましたが、とくに小学生くらいから肥満で引っ掛かるお子さんが目立ちます。皆様ご存じの通り、私自身、肥満で悩んでおり、肥満の問題は生活習慣に関連しているので、なかなか根深いものがあります。そこで今月は感染症から離れて「こどもの肥満について」フォーカスいたします。

今月のフォーカス　こどもの肥満について

１．こどもの肥満の状態とは

肥満とは「体脂肪が異常にたまった状態」です。体重が重いから、といって即肥満と判定されるわけではありません。背が高いとか筋肉がついているという、いわゆる体格がいいという理由で体重が重くなることもありますが、このような場合は肥満とは言いません。

日本肥満症学会策定の「小児肥満診療ガイドライン2017年改訂版」によれば、「肥満小児」の定義は「６歳から18歳未満で、男児は年齢を問わず肥満度25％以上、女児は11歳未満（10歳まで）が30％以上、11歳以上は35％以上」です。成人で絶対的な存在であるBMIはこどもではいくつかの問題があり使用せず、標準体重を考慮した肥満度を用います。肥満度は、こどもの「実測した体重」から同じ年代の日本人の「標準体重」をひいた値を「標準体重で割って100をかけたものです。当然肥満のこどもは＋になります。

２．大分県の肥満傾向児の状況

さて我が国の肥満傾向児はどのくらいいるのでしょうか。大分県のホームページからの資料を参照させていただきます。下の図のように、各年齢で大きな差があり、最も割合の低い５歳時点での肥満度20％以上の、いわゆる「肥満傾向児」で、全国平均値が3.51％、逆に最も割合の高い10歳時の肥満傾向児の全国平均値は11.91％でした。

残念ながら大分県の肥満傾向児の割合は、５歳時点のみ全国平均を下回るものの、そのほかの年齢ではすべて大きく全国平均を超え、特に割合の最も多かった10歳時点では特にその差は著しく、全国平均が11.91％に対し、大分県では16.15％とその差4.24％、全国第45位と、ビリに近い数字をたたき出しております。他の年齢でも、５歳、６歳の時点を除けば、全国でも低位、九州一の肥満児大国なのです。そして問題なのは、大分県の肥満傾向児の割合の増悪状況は特にここ５年くらいは年々悪化している、ということです（下図）。

３．小児期の生理的な脂肪の蓄積状況

最初にこどもの脂肪の付きから、病的な脂肪のつき方とは何か考えてゆきましょう。小児は「新生児期」、「乳児期」、「幼児期」、「学童期」、「思春期」と分かれますが、体脂肪の付き方もその時期により変化します。

新生児期、乳児期の赤ちゃんにとって脂肪組織は必要で、何より保温と不安定になりがちの離乳期の栄養源として大事だといわれています。それに乳児期にどんどん増大する脳組織の材料となる脂肪酸や、栄養源としてのブドウ糖の代替となるケトン体の安定的な供給源として脂肪組織は必要です。また学童以降の女子は、将来の妊娠のための栄養蓄積や女性ホルモンの代謝の安定のために脂肪組織は大事です。その必要な年代には死亡が生理的につきやすいのです。つまり生まれてから１歳の誕生日を迎えるまでに主に皮下脂肪組織に脂肪がぐんぐん蓄積され、体脂肪率は生理的に20％くらいまでに上昇します。その後、２～３歳くらいから体脂肪率は減少に転じ、６歳の小学校入学するころに底値を付けます。そして女児は７歳くらいから増加に転じるといわれています。この現象を「アディポシティ・リバウンド（AR）」といいます。後ほど詳しく説明いたします。

４．乳児肥満の大部分は医療的な介入は不要

そういうことで、乳児期にみられる肥満（乳児期脂肪）の多くは幼児期に体脂肪が生理的に落ちてゆくことで自然に解消してゆきます。乳児期、つまり１歳くらいまでの肥満は自然に解消してしまうことが多く、母子手帳の乳児成長曲線表の基準内に入っており、さらに悪化傾向がなければ、食事量や哺乳量の制限は特に必要がないといわれています。しいて言えば、母乳栄養には肥満抑制効果が認められる報告、赤ちゃんの腸内細菌叢が肥満症を含む様々な疾病発症に影響している観点から、帝王切開児のほうが経腟分娩児よりも肥満のリスクが高いことなどが言われてはいます。

５．幼児期の「アディポシティ・リバウンド」の早期出現に注意

幼児肥満も、肥満度15％程度の軽度肥満ならば厳格な食事指導は不要だし、年齢的には活発に動く時期なので運動療法も不要です。先ほど述べたように通常は幼児期の後半から学童期前半（おおむね６歳前後）に肥満度やBMIは底値を付けます。そして通常は学童期に入るころ肥満度やBMIは上昇に転じます。この現象は「アディポシティ・リバウンド」といわれています。アディポシティは「脂肪」、あるいは「脂肪蓄積」の意味です。リバンドはコロナの感染者数でテレビで耳が痛いほど聞かされましたね、「跳ね上がり」のことです。幼児期は自然に肥満度やBMIは減少してゆく時期なので、普通はぽっちゃりしているなと思っていても６歳ごろまでにほっそりしてくるからです。

この普通は幼児期後半の６歳ごろにおきる「アディポシティ・リバウンド」が、２歳、あるいはそれ以前の幼児期の早い時期に起きれば起きるほど、将来肥満になりやすく、ひいては２型糖尿病や心筋梗塞のような生活習慣病を発症するリスクが高まることがこれまでの疫学調査から明らかにされています。

上の図は、アディポシティ・リバウンドが２歳以下、３歳、４歳、５歳、６歳、そして７歳以上で起きた児のその後のBMIの増加を12歳までフォローしたものです。2歳までにアディポシティ・リバウドが起きてしまった児の12歳時点でのBMIが高いことは想像に難くなく、その通りでした。もっと重要なことは、２歳以下でアディポシティ・リバウンドが起きた幼児の、２歳の時点のBMIは決して高くなかった、ということです。12歳の時点での肥満症発症にはアディポシティ・リバウンドが起きるときのBMI（肥満の程度）よりも時期が早いことが重要だということがわかりました。

アディポシティ・リバンドが早くおきてしまう、ということは、乳児期に蓄積された体脂肪が生理的に減少して体格がスリムになる期間が短く、脂肪蓄積が早くから始まってしまうことを意味します。最近、アディポシティ・リバウンドが幼児期早期に始まると、脂肪の蓄積しにくさに関連するレプチンやインシュリンなどのホルモンに対して体が反応しにくくなるように幼児期にプログラミングされてしまうのではないかという仮説があります。実際この仮説を裏付ける研究報告も出ているといわれています。

逆にこのアディポシティ・リバウンドを遅らせることができれば、将来の肥満や生活習慣病になるリスクを下げる可能性があります。そのためには、まずは３歳児健診で３歳前にBMIの上昇傾向、つまりアディポシティ・リバウンドが起きていないかを確認することが重要です。この時点で肥満が目立っていなくても、肥満ハイリスク児として、おやつや運動の状況などの生活習慣の問題点を拾い上げ、見直しを行い、以後体重の変化を母子手帳などの体重成長曲線上で体重が増加してゆく過程を観察してゆく必要があります。このようにしてまずは小学就学前に脂肪蓄積しないよう生活習慣を整えることが大事です。

６．どのような生活習慣がアディポシティ・リバウンドをはやめてしまうのか

なってしまうとなかなか解消しない肥満。生活習慣が確立してしまう学童児や反抗期に入ってしまう思春期以降に肥満を解消するのはとても困難です。肥満になる前に予防したいものです。ポイントになるのは、幼児期早期に起きてしまうアディポシティ・リバウンドをなるべく就学後まで遅らせることです。

これまでの国内外の疫学調査から、以下の環境因子が幼児期のアディポシティ・リバンドをはやめてしまうことがわかっています。

• 親の肥満（特に母親）
• 睡眠時間が10時間以下
• テレビを座ってみるなどの不動の時間が１日２時間以上あること
• 果糖を含むジュースや清涼飲料水をよく飲む

７．幼児期の生活習慣の獲得と肥満につながる生活習慣について

では幼児期から始められる具体的な肥満予防についてもうすこし考えてみましょう。幼児期は食事、運動、睡眠など様々な生活習慣が形成され身につく時期であり、２歳以降その生活習慣の獲得はすでに始まっています。この時期に健康的な生活習慣を身につけることはその後の肥満予防においてとても重要です。

本当に耳の痛い話ですが、悪い生活習慣を具体的に列記してみましょう。睡眠不足、朝食抜き、時間を決めず、また複数回おやつを与える、早食い、遅い夕食、長時間のテレビやゲーム、などです。空腹を満たすのに懸命で内容・量とも覚えていない食べ方、つまみ食いやマヨネーズ・ドレッシング等油脂を含む調味料の使用などが幼児期に習慣化してしまうと肥満の悪化につながります。量や内容が記憶に残らないエネルギー摂取には注意が必要です。一見活発に動いているようで長時間ゲームやテレビに夢中になる、じっと座って動かない、俊敏に行動しない、面倒くさがる、など運動不足以前の活動性の低下も肥満を悪化させる要因となります。最近は幼児でもタブレット端末やスマートフォンをおもちゃ感覚で操作して長時間画面を見て遊ぶ光景をよく見かけますが。視力低下や姿勢の悪化にもつながりますので注意しなくてはなりません。これらを踏まえて生活指導を行うのが望ましいと考えられます。

ということで、周りの医師や栄養士、保健師の指導としては、朝食ぬき、不規則な間食、遅い夕食、早食いなどを改善させる、自然に身体活動量が増えるように工夫するなど、より具体的な内容の指導が効果的と思われます。そして厳しい目標を設定するよりは確実に達成可能な現実的な目標設定をすることです。下にお子さんに悪い生活習慣を是正する際に行う声掛けの具体的な例を列記いたします。

幼児にとって生活のお手本は身近な大人であり、子供だけに食事制限や運動励行という強い条件を守らせることは非現実的で、大人も同じ条件の治療に参加することが不可欠です。おじいちゃんおばあちゃんにも、孫可愛さにお菓子や甘い飲料をむやみに与えないように協力してもらうことも大切です。

しかし実生活では仕事・家事・大 人と子供での生活時間の違いなどから、家族そろって食事や運動という肥満改善のための環境を作り続けることは容易ではありませんね。医者から「食事やおやつの量に気をつけて」「運動をするように」といった誰もが知っていることを漠然としたことを言われても、「じゃああんたがやってみな」と反感を持たれるだけでしょう。言うは易く行うは難し・・・食事指導、子育てやしつけの中でも一番困難なものの一つです。いきなり完璧を求めず、目先の簡単な課題から、地道にゆっくり時間をかけて少しずつ無理なく、いい方に持って行くしかない。同じメタボに苦しむ私もそう思います。

８．３歳健診で肥満ハイリスク児をピックアップしていくことの重要性

幼児期に肥満を呈する子どもは食欲も旺盛で、親から見ると一見健康的に見えることもありますが、これがだましで親が子どもの肥満を認識することの遅れにつながる場合もあります。本来、幼児期は基本的には乳児期を過ぎて体格がスリムになる時期であり、この時期にアディポシティ・リバウンド、つまり不適切に体重増加を認める場合は、躊躇なく保護者に肥満のリスクについて注意を促し、食事や生活習慣について振り返り、難しい状況に陥る前に生活習慣を改善することが望まれます。

3歳児健診は、アディポシティ・リバウンドが起きているかどうかに気づく最初で最大のチャンスです。3歳児健診でBMIや肥満度の推移に注目したスクリーニングを今以上に行う必要性を感じています。現状行われている３歳健診できることは、成長曲線に１歳6ヶ月健診時と３歳健診時の身長、体重をプロットし、それをチェック。体重曲線が上方にシフトしている児については、健診医や保健師は「範囲に入っているから様子みましょう」と得意のセリフで逃げずに、肥満リスクが高いと考え、それぞれの健診のBMI値や肥満度を見直し、アディポシティ・リバウンドがすでに起きていないかを確認することでしょう。もし3歳健診の時点でアディポシティ・リバウンドがあることがわかれば、将来肥満のリスクの高い児、ということですので、生活習慣を振り返り改善に取り組むような肥満予防の生活指導が必要となります。各主治医への受診、具体的な生活指導をしてもらう、必要ならば栄養士への紹介につなげることをするべきと考えます。

さらに3歳児健診では子供だけではなく、両親の肥満にも気を配る必要があります。両親に肥満がある場合にはよりリスクが高くなります。幼児肥満が成人肥満に移行するリスクは、両親がともに肥満であるときは両親が肥満でない場合と比べて 10 倍以上高くなるといわれています。

９．医療介入が必要な「小児肥満症」「小児期メタボリック症候群」とその対応の難しさ

肥満が原因、あるいは関連する健康障害を合併し、医学的に肥満を軽減する必要がある場合に「小児肥満症」と疾患として扱います。肥満関連の健康障害とは、具体的には「高血圧」、「睡眠時無呼吸症候群などの換気障害」、「２型糖尿病、耐糖能異常」、「内臓脂肪型肥満」、「早期動脈硬化症」が挙げられます。関連する検査値の異常に、「脂肪肝」、「高インスリン血症」、「高脂血症」、「高尿酸血症」があります。また参考として、「皮膚線条・黒色表皮症などの皮膚の異常」、「肥満による運動機能障害」、「月経異常」、「肥満による不登校、いじめ」、「低出生体重児や抗出生体重児等の出生時の体重の異常」が挙げられます。

小児期メタボ、とは、「ウエスト周囲長が80cm以上の腹部肥満」に加え、①採血検査で「脂質異常症」、②血圧高値（上が125以上、下が70以上）、③空腹時の高血糖（血糖100以上）の3つの動脈硬化危険因子のうち2つ以上ある場合をいいます。

最初にもご紹介しましたが、肥満傾向児の割合で全国屈指の割合の数字をたたき出し続けている大分県ですが、その汚名返上！とばかりに大分市は「大分市健やか健診」を小学5年生を対象に行っています。大分市の小学5年生の希望児に、肥満度の計算だけでなく、成人の検診の時のようにメタボに関連する採血検査を行います。この健やか健診で集計されたデータは、成人の生活習慣病の進展に関連する因子や予測する因子の発見を検討する研究事業に利用されます（大分市小学5年生学童期生活習慣病健診）。この健やか健診の検査で検査値で異常を発見して、小児肥満症や小児メタボリックシンドロームを早期発見されるお子さんもおります。大分市も本腰を入れてこどもの肥満対策に取り組んでいるようです。

簡単に医療の介入が必要、といっても「あーん」して血圧はかって採血して薬出せば終わり、というわけにはいきません。緻密な食事療法、運動療法、行動療法が必要となります。正直ここまでくると、町の風邪専門のクリニックではなかなか荷が重いものがあります。小児内分泌の先生にご相談して、隠れた病気はないかをしっかり指導していただき、食事指導、運動療法、行動療法の処方箋を考えていただき、専門医にご指導を仰ぎながら、連携しながらみてゆくことになります。要するに、大変厄介な「小児肥満症」や「小児期メタボ」になる前に、お子さんが小さい時から生活習慣を正して肥満症にならないよう家族一丸で小さな努力を継続的に続ける・・・これに尽きると思います。

終わりに・・・自分自身の肥満のこと

今回のテーマ、肥満。今年初めて小学校の学校医を担当して、あらためてその根の深さに気づかされました。こどもの肥満は高度経済成長期期からバブル崩壊する1977年から2000年くらいまでに男子が2倍、女子は1.7倍になったそうです。以後2006年に男女ともにマックスになり、その後は徐々に減少に転じてゆきました。しかし、近年コロナ禍に突入し、その影響が懸念されているところです。このように肥満が増えてきたり減ったりする背景には複雑な時代背景や家庭環境が強く影響していると考えます。

大分県は肥満傾向児のワーストに近い、ということもあり、学校の養護の先生を中心に、児童の身長体重測定と肥満度の計測、その推移をきちんとつけられており、決して行政や学校の怠慢のせいで肥満児あるいは傾向児が放置されているわけではないことがよくわかりました。養護教諭の先生が作成した経過表を後で振り返れば、ここで生活習慣改善指導をしておれば・・・と悔しい限りです。1歳半や3歳児検診でもそうですが、「つぎまで様子見ましょうか」という安易で無責任な言葉が一番問題であることも痛感し反省しました。

ご存知に様に私自身、メタボのおっさんで、肥満解消の困難さは誰よりも知っています。ここを開業する前の勤務医をしていたころは、深夜帰宅後に無茶食いをして昼食をとらなくても働ける訓練を若いころからしていました。ところが開業後は、仕事の量やストレスが4分の一くらいに減ったので、昔のように昼飯抜きで病棟中を駆け回ることもありません。昼飯・昼寝付きで、6時にはさっと医院を出て銭湯に寄ってユーチューブやDVDを見ながら風呂上がりのだれやめを楽しむ生活となり、だらけた生活を送るようになりました。特に海山の幸に恵まれた大分に転居してから、というもの体重が15キロも増えてしまいました。

今回、小学校検診で肥満について強く意識したことをきっかけに、私自身の生活習慣も本気で変えねば、と考えています。これまで甘い気持ちで何度も何度もトライして3日坊主に終わってしまいましたが、デブが肥満の診療をするとか、チむどんどんではないけど「あり得ん」し、今月から本気で内臓脂肪落としにトライすることにしました。もし内臓脂肪落としに成功したら、シックキッズニュースで肥満解消法を披露したいと思いますので、気長にお待ちください。